/ Mission 02 Appui à l’organisation des parcours complexes

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Proposer une coordination spécifique pour les prises en charge les plus complexes avec l’organisation d’un plan d’action personnalisé.
Intervenir pour prévenir les ruptures dans les parcours de soins, de santé et de vie, pour éviter les hospitalisations et favoriser les projets de vie au domicile, en assurant :

  • Une 1ère évaluation sanitaire et sociale dans les 7 jours (24h si urgence)
  • Une mobilisation et une coordination des intervenants pertinents jusqu’à la stabilisation de la situation
  • La mise en œuvre d’un Plan personnalisé de coordination en santé et une adaptation de l’accompagnement selon les besoins
  • Un suivi pour un ajustement des interventions jusqu’à stabilisation de la situation.

Le DAC 53 propose un appui aux professionnels des champs : sanitaire, médico-social et social du territoire dans la gestion de leur situation d’accompagnement, ressenties comme complexes.
L’objectif est d’améliorer ou de consolider les parcours de santé des usagers, quels que soient leur âge, leur pathologie, leur handicap.
Le DAC 53 propose aux professionnels des réponses adaptées et une coordination des intervenants autour de la situation.

Les 5 étapes de saisine du DAC

La situation d’un patient m’apparaît complexe, je saisis le DAC.

Situation : M. 52 ans avec des troubles comportementaux sans domicile fixe. Demande de logement en cours, aucun suivi social depuis 4 mois.

Motif de la demande : Sollicitation du médecin traitant pour l’accès aux droits et la recherche de logement.

Actions menées par le DAC : Prise de contact avec M. à la demande du médecin traitant. Après recueil de son consentement, évaluation de sa situation et liens avec les acteurs sociaux de proximité.

Situation : Couple : M. 77 ans atteint d’un cancer, aidant de son épouse, est en situation d’épuisement. Son épouse âgée de 76 ans souffre d’une démence non diagnostiquée. Il refuse une entrée en établissement. Leur fille est domiciliée hors de la région

Motif de la demande : L’infirmière et la fille s’inquiètent de l’état d’épuisement de Monsieur et du projet de vie du couple.

Actions menées par le DAC : Evaluation à domicile de la situation de Mme et M. Recueil d’informations auprès des professionnels de santé et de l’entourage. Etayage du maintien à domicile avec recherche de solutions de répit pour M. Accompagnement vers des parcours de soins adaptés aux pathologies du couple.

Situation : Femme de 49 ans, en invalidité de type 1 avec limitation fonctionnelle des membres supérieurs impactant les actes de la vie quotidienne, vivant seule à domicile. Pathologie en cours de diagnostic. Difficulté financière évoquée liée au financement d’une auxiliaire de vie.

Motif de la demande : Appel de l’auxiliaire de vie pour un soutien aux démarches administratives.

Actions menées par le DAC: Prise de contact avec Mme pour recueillir son consentement. Recueil d’informations auprès du médecin traitant. Orientation vers un dispositif d’évaluation à domicile spécialisé.

/ Identifier Définition d'un parcours
de santé complexe

« Le parcours de santé est dit complexe lorsque l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux »,(article 74 de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016 dite Loi de modernisation de notre système de santé).